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Notes (Persönliches)

Gesundheitsökonomie: Normativer Anspruch?

David Hume hat mit seinem Satz von 1739, man könne ein „Sollen“ nicht von einem „Ist“ (logisch) ableiten, die Entwicklung der Wirtschaftswissenschaften nachhaltig geprägt. Auf ihn wird die bis heute gebräuchliche Unterscheidung zwischen einem „normativen“ („präskriptiven“) und einem „positiven“ („deskriptiven“) Zweig der Ökonomie zurückgeführt.

Das Humesche Diktum fand Widerhall im „Werturteilsstreit“ des frühen 20. Jahrhunderts, den Max Weber 1904 mit seiner Forderung nach „Wertfreiheit“ – der Unabhängigkeit von wissenschaftsfremden Zielsetzungen und hier gerade den Werturteilen des Forschers selbst – der sozialwissenschaftlichen Forschung auslöste. Dabei bestand Weber keineswegs auf einem Verzicht auf normative Analysen, wohl aber auf einer klaren Trennung von Fakten (dem „Ist“) und Bewertungen (dem „Sollen“). Später war der „Positivismusstreit“, der in der Folge von Referaten von Karl R. Popper und Theodor W. Adorno im Jahre 1961 ausbrach, geprägt von der Auseinandersetzung zwischen der von den Vertretern des kritischen Rationalismus (den „Falsifikationisten“ um Popper und Hans Albert) postulierten Leitidee einer wertfreien Wissenschaft einerseits und der Forderung von Vertretern der Kritischen Theorie (vor allem Adorno und Jürgen Habermas) andererseits, sozialwissenschaftliche Forschung mit gesellschaftlichen Problemfeldern und einem emanzipatorischen Programm zu verknüpfen. Letztere bestritten ihrerseits, dass es überhaupt eine werturteilsfreie Forschung geben könne und wiesen auf den Zusammenhang von „Erkenntnis und Interesse“ hin.

In den Wirtschaftswissenschaften wiederum wird gelegentlich von einzelnen Vertretern der Wohlfahrtsökonomik implizit oder explizit ein weitreichender normativer Anspruch erhoben. Unter Bezug auf das Kritisierbarkeitskriterium von Hans Albert wird die Zurechnung (normativer) wohlfahrtsökonomischer Überlegungen zum Kreis der (positiven) Erfahrungswissenschaften postuliert. Wohlfahrtsökonomischen Bewertungen wird zugleich eine moralische bzw. ethische Qualität zugesprochen, sie seien mithin angewandte Ethik – man könne „deshalb sagen, dass die wohlfahrtsökonomischen Überlegungen Gerechtigkeitsüberlegungen“ seien (vgl. z.B. Oskar Gans und Rainer Markgraf, 1997). Gewöhnlich wird dabei versucht, das Werturteilsproblem dadurch zu lösen, dass in Anspruch genommen wird, von allgemein akzeptierten Wertprämissen auszugehen.

Das zentrale Analyseinstrument der Wohlfahrtsökonomik ist die Kosten-Nutzen-Analyse. Ihr wird gerade im Bereich der Gesundheitsökonomie wegen bestimmter Prämissen und deren Implikationen verbreitet mit Zurückhaltung begegnet, was in die Entwicklung des so apostrophierten Extrawelfarismus (und seines bevorzugten Instrumentes, der Kosten-Effektivitäts-Analyse) mündete. Der Extrawelfarismus seinerseits repräsentiert einen ausschließlich auf gesundheitsbezogene Effekte bezogenen utilitaristischen Entwurf.

Es ist völlig legitim, die wohlfahrtsökonomische wie auch die extrawelfaristische Theorie nicht nur zur Grundlage von Evaluationen zu machen, sondern auch von daraus abgeleiteten Handlungsempfehlungen. Problematisch wird dies genau dann, wenn jene mit einem normativen Anspruch verknüpft scheinen, der insbesondere dem nicht ökonomisch geschulten Adressaten – darunter u.a. Ärzte, Patienten, Gesundheitspolitiker und die interessierte Öffentlichkeit – implizit oder explizit eine universale Gültigkeit suggeriert.

Missverständnisse der normativen Reichweite gesundheitsökonomischer Aussagen können aus vielen Gründen auftreten; zum Beispiel wegen der Notwendigkeit, Überlegungen aus Zeit- und Umfangsgründen stark zu vereinfachen und deshalb vermeintlich oder tatsächlich auf die Erläuterung theoretischer Grundlagen verzichten zu müssen. In anderen Situationen wird ein „normativer Anspruch“ nur implizit erhoben, etwa bei der Forderung nach größerer Konsistenz („Rationalität“) in der Umsetzung von gesundheitsökonomischen Analysen. Gelegentlich wird aber auch explizit eine universale Gültigkeit von aus der ökonomischen Theorie abgeleiteten Handlungsempfehlungen postuliert.

Um jede Fehlinterpretation zu vermeiden: es gibt keine Alternative zur ökonomischen Analyse, wenn die Opportunitätskosten einer Ressourcenallokation von Interesse sind; dies trifft auch auf das Gesundheitssystem zu. Deshalb werden ohne jeden Zweifel in der Zukunft gesundheitsökonomische Evaluationen an Relevanz gewinnen. Sie werden wichtige und manchmal kontraintuitive Informationen liefern über die Trade-Offs, die mit jeder Ressourcenallokation unweigerlich verknüpft sind. Von kritischer Bedeutung wird es sein, ihre Reichweite und ihre Limitationen zu verstehen und vor diesem Hintergrund ihre Ergebnisse unter Berücksichtigung von sie überschreitenden Wertvorstellungen zu interpretieren.

Mit diesem Problemkreis beschäftigt sich die folgende Veröffentlichung:

Michael Schlander:

Kosteneffektivität und Ressourcenallokation: Gibt es einen normativen Anspruch der Gesundheitsökonomie?

In: Hermes A. Kick, Jochen Taupitz (Eds.): Gesundheitswesen zwischen Wirtschaftlichkeit und Menschlichkeit, Münster: LIT-Verlag 2005, pp. 37-112.

Außerdem wurde diese Herausforderung für die Gesundheitsökonomie anlässlich eines Vortrags auf dem 5. Weltkongress der International Association of Health Economics (iHEA) in Barcelona am 13. Juli 2005 thematisiert:

Michael Schlander:

Economic evaluation of medical interventions: answering questions people are unwilling to ask?

Michael Schlander:

Book of Abstracts, pp. 354-355

Spätere Publikationen (2010, 2014, 2017) beleuchteten das Thema unter weiteren Aspekten:

Michael Schlander:

Measures of efficiency in health care: QALMs about QALYs?

Z. Evid. Fortbild. Qual. Gesundh. Wesen 104 (2010) 209–226.

With online Supplement

Michael Schlander, Silvio Garattini, Søren Holm, Peter Kolominsky-Rabas, Erik Nord, Ulf Persson, Maarten Postma, Jeff Richardson, Steven Simoens, Oriol de Solà-Morales, Keith Tolley, Mondher Toumi:

Incremental cost per quality-adjusted life year gained? The need for alternative methods to evaluate medical interventions for ultra-rare disorders.

J. Comp. Eff. Res. 3,4 (2014) 399–422.